FICHA DE INSCRIÇÃO TRIATHLON
N.º CBTri: |__|__|__|
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SPRINT
Elite: |__| / Jovem: |__| / Master: |__| - Mini-Sprint |__|
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N.º Etapa: |___|
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Federado: |__| /
Não-Federado: |__| / Revezamento: |__| / Infantil: |__| - TAM Camisa - P |__| M |__| G |__|GG |__|
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Nome: ___________________________________________________________________________________________
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Sexo: |__|
M |__| F
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Data de
Nascimento: |__|__| / |__|__| /
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Equipe:____________________________________________________________________________________________
Patrocinador
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End.:______________________________________________________________________________________________
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Cidade: _________________________________________________
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UF |__|__|
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CEP: |__|__|__|__|__|
- |__|__|__|
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País: |_B_|_R_|_A_|_S_|_I_|_L_|
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Tel.: |___________________________________|
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Identidade:_______________________________________________
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CPF:
___________________________________ |
Tipo
Sangüíneo/RH: |__|__|__|
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E-mail: ____________________________________________________
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INFORMAÇÕES
MÉDICAS
Estas informações são imprescindíveis para a Direção Médica da Prova.
Se você responder “SIM” em algumas das questões, complete o espaço apropriado
com informações adicionais.
1 - Você está passando por
algum tratamento médico? SIM |__| NÃO
|__| Qual?
___________________________________________________________________
2 - Você toma algum
medicamento? SIM |__| NÃO
|__| Qual?
___________________________________________________________________
3 - Você é alérgico a algum
medicamento?
SIM |__| NÃO |__| Qual?
___________________________________________________________________
4 - Você deseja que a Equipe
Médica seja informada de algum problema médico específico?
SIM
|__| NÃO |__| Qual?
___________________________________________________________________
5 - Você possui algum Plano de Saúde? SIM |__| NÃO |__|
Qual?______________________________
Número de inscrição?____________
Declaro para os devidos fins e efeitos, que me
encontro em perfeitas condições de saúde estando devidamente preparado para a
disputa da prova em questão, ficando isentos a organização, patrocinadores ou
quaisquer outros envolvidos, de culpa de possíveis ocorrências. Declaro,
ainda, que conheço e concordo com o regulamento apresentado, e autorizo a
divulgação de minha imagem através de fotografias, filmes e vídeos ou
qualquer outro tipo de registro para a divulgação do evento. Entendo também
que todo o material e equipamentos necessários para o meu desempenho neste
evento são de minha inteira responsabilidade.
Local:_____________________________ Data: ____/____/______
_____________________________________________
Assinatura do triatleta ou
responsável, se menores de 18 anos
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